Par Pasaules veselības organizācijas ieteikumiem un ES valstu prakses atkarību izraisošo vielu lietošanas mazināšanai piemērošanu Latvijā

Pasaules Veselības Organizācija aicina izmantot veselības politikas lēmumu cilvēku uzvedības un konteksta izpratnes (BIC - Behavioural and Cultural Insights) pieeju un uzsver, ka sabiedrības atbalsts veselības politikai ir dažkārt aizmirsts, taču būtisks politikas izstrādes un īstenošanas elements. Sabiedrības atbalsts ietekmē politikas ieviešanas efektivitāti, to, cik liela ir iespējamība, ka tā tiks īstenota, un tās panākumus. Sabiedrības atbalstu politikai var izmērīt gan kvantitatīvi - uzdodot jautājumus ar fiksētas atbildes iespējām aptaujās, gan arī kvalitatīvi - uzdodot atvērtos jautājumus aptaujās, intervijās vai fokusa grupās. Lai gan kvantitatīvo apsekojumu gaitā tiek iegūti dati lielā apjomā, kurus var analizēt ilgākā laikā, kvalitatīvas metodes var sniegt padziļinātāku skatījumu uz to, kāpēc indivīdi var vai nevar atbalstīt politiku, to ietekmējošie faktori un konteksts.

Latvijā sekojot Pasaules Veselības organizācijas (PVO) un Eiropas Savienības vadlīnijām veselības politikas, tai skaitā arī tabakas lietošanas ierobežojumu jomā, ir svarīgi ņemt vērā vairākus aspektus:

- Nacionālās īpatnības: universālu vadlīniju piemērošana visās ES valstīs vienādi var nedot identisku sagaidāmo rezultātu, jo ES dalībvalstīs būtiski atšķiras sociālekonomiskie, kultūras un demogrāfiskie apstākļi.

- Inovatīvas darbības: PVO un ES direktīvu ieviešana nedrīkstētu kavēt jaunu, citās valstīs par efektīvām atzītu kaitējuma mazināšanas stratēģiju izmantošanu (piemēram, regulēts nikotīna spilventiņu, karsējamās tabakas vai elektronisko cigarešu potenciāls mazināt smēķēšanu). Tomēr vispirms ir nepieciešams nodalīt atšķirīgās mērķgrupas - nepilngadīgos jauniešus, pusaudžus un pieaugušos. Kaitējuma mazināšanas koncepcija tika izstrādāta tiem, kas jau lieto psihoaktīvās vielas, tostarp cigaretes. Tādēļ šo koncepciju jāapspriež un jāievieš atsevišķi no jauniešiem adresētās politikas, kuras mērķi ir atturēt no smēķēšanas uzsākšanas un veidot no tabakas dūmiem brīvu publisko vidi. Preventīvās programmas, kas ir pārāk vispārīgas un neņem vērā konkrētu mērķgrupu specifiskās vajadzības nav pārāk efektīvas, vispārīgi aizliegumi un ierobežojumi mērķi nesasniedz.

Smēķēšanas izplatības pieaugums Latvijā:

Jaunākās 2023. gada Eurobarometra tematiskās aptaujas (LV dati iegūti 2023.gada maijā) “Eiropiešu attieksme pret tabaku un saistītajiems izstrādājumiem” dati liecina, ka, lai gan Latvijas iedzīvotāju atbalsts (pēc šīs aptaujas datiem) dažādiem ierobežojumiem lietot nikotīnu saturošus produktus ir līdzīgs vai dažās pozīcijas pat lielāks par ES valstu vidējiem rādītājiem, smēķētāju īpatsvars visās vecuma grupās krietni pārsniedz ES vidējo līmeni. Neskatoties uz to, ka pēc šīs aptaujas datiem iedzīvotāji atbalsta smēķēšanas ierobežojumus,  Latvijā pieaug smēķēšanas izplatība, tāpēc:

- diemžēl jāapzinās esošo pasākumu nepietiekamība: smēķēšanas pieaugums norāda, ka pašreizējie ierobežojumi un aizliegumi, paaugstinātie nodokļi nesasniedz gaidīto, tāpēc jāpārdomā un jāveido smēķēšanas mazināšanas programma, kas būtu adresēta tieši Latvijas iedzīvotājiem, nevis 1:1  jāievieš ekonomiski daudz attīstītāku ES valstu politika.

- jāatzīst smēķēšans kaitējuma mazināšanas stratēģijas nozīme: neatkarīgi pētījumi nenorāda, ka tādi produkti kā, piemēram, nikotīna spilventiņi vai karsējamā tabaka, būtu nekaitīgi, bet tomēr to rezultāti pirmsškietami liecina par salīdzinoši mazāku kaitējumu, salīdzinājumā ar cigaretēm, tāpēc ir ieteicams apsvērt iespēju iekļaut smēķētāju pāreju no tradicionālajām cigaretēm uz alternatīvām kā vienu no iespējām atkarību ārstēšanā pacientiem ar ambivalentu attieksmi - kuri nevēlas vai nevar atmest smēķēšanu lietojot tradicionālās cigaretes. Šāds princips darbojas ASV, kur Atkarību ārstēšanas ārstu asociācija sniedz skaidras vadlīnijas speciālistiem darbam ar ambivalentiem pacientiem.

- sadarbība Baltijas reģiona ietvaros: pasākumi smēķētāju skaita samazināšanai reģionā būtu jāveido koordinēti sadarbojoties un daloties ar jaunāko zinātnisko informāciju, kas objektīvi, bezkaislīgi aplūko situāciju no dažādiem skatpunktiem, ņem vērā dažādu iesaistīto aģentu intereses un izvirza reālus, sasniedzamus mērķus, nav ieciklējusies uz politisku plānu īstenošanu per se.

Atkarības veidošanās:

Smēķēšanas uzsākšanu veicina gan individuāli, gan sociāli faktori. Indivīdiem smēķēšanas problēmas parasti rodas no sarežgīta psiholoģisku, ekonomisku un sociālu faktoru kopuma. Saskaņā ar ASV Nacionālo Narkotiku Lietošanas un Atkarību Pētniecības Institūta (NIDA) datiem, cilvēki sāk lietot psihoaktīvās vielas pašārstēšanās, pašregulācijas vai vides ietekmes dēļ, tāpēc cenu pieaugums akcīzes nodokļa paaugstināšanas rezultātā noteikti nav galvenais šīs problēmas risinājums. Valstīs ar augstu sociālekonomisko līmeni ir skaidri novērojams zemāks psihoaktīvo vielu patēriņš, tostarp smēķēšana, kas liecina, ka kvalitatīva dzīve ļauj cilvēkiem dzīvot ar mazāku stresu, tādējādi mazinot vajadzību pēc apreibinošām vielām un mudinot cilvēkus dabiski izvēlēties veselīgāku dzīvesveidu. Citu psihoaktīvo vielu lietošana pasaulē gan pieaug, īpaši nepilngadīgo vidū, taču šī lietošana lielākoties balstās uz nelegālo tirgu, uz kuru neattiecas akcīzes nodokļi un citi fiskālie instrumenti. Tas nozīmē, ka akcīzes nodokļi attiecas tikai uz nelielu daļu no kopējās psihoaktīvo vielu lietošanas situācijas un, fokusējoties tikai uz to kā panaceju, nevar panākt vēlamo rezultātu.

Jauniešiem un pusaudžiem tendence pievērsties riskantai uzvedībai ir saistīta ar vecuma posma īpatnībām, tāpēc īpaši svarīgi ir apzināt to plašo psiholoģisko un sociālo faktoru klāstu, kas rada smēķēšanas uzsākšanas riskus tieši šai mērķgrupai, nošķirot jauniešu smēķēšanas uzsākšanas ierobežošanas stratēģijas no klasiskajām - regulāru smēķētāju ierobežošanas stratēģijām.

Aizliegumi un ierobežojumi:

Lai nodrošinātu sabiedrības atbalstu attiecīgajai regulējuma politikai, nepieciešams tieši uzrunāt konkrētās mērķa grupas. Jāņem vērā tas, kādēļ indivīdi var vai nevar atbalstīt konkrēto politiku, tās ietekmējošos faktorus un kontekstu, mērķa grupu uzvedības un kultūras atšķirības. Tādējādi, jauniešu smēķēšanas uzsākšanas ierobežošanas stratēģijām jābūt atdalītām no klasiskajām - regulāru smēķētāju ierobežošanas stratēģijām.

Apsverot jebkādu aizliegumu ieviešanas lietderību, situācija jāvērtē plašāk. Jaunieši bieži vien izvēlas bīstamu vai riskantu uzvedību, neizvērtējot tās sekas. Eksperimenti ar dažādu atkarību izraisošu vielu lietošanu ir viena šādām jomām, bet elektroniskās cigaretes – vienas no pieejamākajām. Elektronisko cigarešu, kas jauniešu vidū nereti tiek uzskatītas par līdzekļiem depresijas simptomu regulācijai, aizliegums vides apsvērumu dēļ var novest pie bīstamas situācijas, kurā pieaug citu psihoaktīvo vielu ar līdzīgu efektu kā nikotīnam lietošana. Tomēr šīm vielām (vai uzvedības atkarībām, ko tās veicina) var būt daudz nopietnākas sociālās un arī fiziskās sekas – lielāks kaitējums veselībai un varbūtība neatgriezeniskiem smadzeņu bojājumiem, īpaši jauniešiem.

Šāda veida produktu aizliegšanas prakse pasaulē ir ārkārtīgi reta un galvenokārt tiek piemērota stiprām narkotikām vai arī valstīs ar pretrunīgiem politiskiem režīmiem, piemēram, Turkmenistānā, Ziemeļkorejā u.c. Pilnīga aizlieguma ieviešana kādā no ES valstīm būtu neloģiska, ņemot vērā brīvo preču un pakalpojumu apriti. Mūsdienās cilvēki iegādājas internetā visdažādākās preces, un lielākā daļa stipro psihoaktīvo vielu tiek iegādātas tieši tur un piegādātas no Ķīnas. Tāpēc ir maz ticams, ka tiks pievērsta pietiekama uzmanība, piemēram, elektronisko cigarešu kustības ierobežošanai starp ES valstīm. Līdz ar to Latvijā pieņemtie aizliegumi ne tikai zaudē jēgu, jo nav izpildāmi, bet arī rada papildu riskus sabiedrībai.

Akcīzes nodokļa paaugstināšana:

Bieži tiek izteikti viedokļi, ka akcīzes nodokļa paaugstināšana ir viens no svarīgākajiem instrumentiem cīņā pret smēķēšanu, bet jāņem vērā vairāki “blakusefekti”:

Nelegālās tirdzniecības risks - jo augstāks akcīzes nodoklis, jo lielāka iespēja pieaugt nelegālo produktu piedāvājumam, īpaši Latvijas pierobežas reģionos vai sociāli neaizsargātu personu ar nepietiekamu ienākumu līmeni vidū. Nepieciešami objektīvu un neatkarīgi pētījumi, kas sabiedrībai parādītu, kāds procents jauniešu un pieaugušo iegādājas nelegālos produktus – tikai tad iespējams veikt konkrētas un pamatotas darbības.

Nepastāv korelācija starp akcīzes nodokļa lielumu un smēķētāju skaitu - akcīzes nodokļi jau ir vairākkārt palielināti, taču smēķētāju skaits joprojām saglabājas augsts. Smēķēšana ir kaitīga atkarība, un tā izpaužas kā prioritāte pār citām darbībām, neatkarīgi no tās izmaksām, tāpēc apgalvot, ka smēķētāju skaits samazināsies vien cenu paaugstināšanās dēļ, nav loģiski.

Atbalsts smēķēšanas atmešanai:

Atbalsts smēķēšanas atmešanai Latvijā ir nepietiekams. Viens no šāda atbalsta veidiem ir smēķēšanas atmešanas tālruņa līnija, kas varētu būt samērā efektīva. Tomēr, tomēr ir vairāki aspekti, kas būtu jāņem vērā:

- atbalsta tālrunis ir tikai daļa no plašākas intervences programmas. Smēķēšanas atmešanas palīdzības tālrunis ir tikai viena daļa no plašas smēķēšanas atmešanas programmas, kas sastāv no daudziem faktoriem, tāpēc nevar sagaidīt efektīvus rezultātus, ieviešot vienīgi šo tālruni.

- statistikas trūkums: pašlaik nav zināms, cik cilvēku patiesībā izmanto šo līniju un cik no tiem ilgtermiņā atmet smēķēšanu, tāpēc ieteicams vākt statistiku pēc 12 mēnešu standarta, t.i., cik daudz cilvēku saglabājuši atturību 12 mēnešus pēc intervences sākuma. 

- nepieciešamas alternatīvas atbalsta formas: tikai telefona konsultācijas ir nepietiekamas, jo svarīgs ir komplekss atbalsts nikotīna atkarības pārvarēšanai – tostarp farmakoloģiskie līdzekļi un psiholoģiskā palīdzība.

Secinājumi:

Diskusijā apspriestie argumenti liecina, ka pašlaik piemērotā smēķēšanas novēršanas stratēģija, kas lielā mērā balstās uz aizliegumiem un nodokļu politiku, tomēr nav devusi vēlamo rezultātu. Sabiedrības atbalsts likumdošanai varētu būt lielāks, ja valsts ņemtu vērā dažādo mērķa grupu īpatnības un arī nodokļu politiku veidotu tā, lai tā nebūtu vienāda visiem, bet veicinātu smēķētāju uzvedības maiņu un virzību uz mazāk kaitīgām alternatīvām, vienlaikus nodrošinot pilnīgu vidi bez cigarešu dūmiem un ierobežojot tabakas un nikotīna produktu pieejamību jauniešiem.

Ir nopietni jāizvērtē, vai pieejamie pasākumi sasniedz izvirzītos mērķus. Tāpat ir vērts dziļāk izpētīt citu valstu pieredzi, kur, līdzīgi kā Latvijā, smēķēšanas līmenis nesamazinās, līdzīgi kā Latvijā un, vienlaikus, meklēt jaunus, zinātniski pamatotas metodes, kas varētu palīdzēt samazināt smēķēšanas kaitējumu sabiedrībai.

Ieteikumi

Pamatojoties uz iepriekšminēto, ieteicami vairāki risinājumi:

1. regulāri pētījumi, veidojot plašu gan kvantitatīvo, gan kvalitatīvo datu bāzi pierādījumos balstīta regulējuma izstrādei;  

2. pētījumu datu publicēšana un informācijas par iespējām saņemt atbalstu smēķēšanas atmešanai pieejamības nodrošināšana -  sniegt sabiedrībai informāciju par smēķēšanas atmešanas tālruņa līnijas un citu intervences pasākumu rezultātiem, lai novērtētu to reālo ieguvumu;

3. kaitējuma mazināšanas pasākumu efektivitātes novērtēšana - apsvērt iespējas regulēt un informēt pieaugušo smēķētājus par jaunāka veida produktiem, kas tiek klasificēti kā mazāk kaitīgi;

4. kompleksi pasākumi - papildus akcīzes nodokļa paaugstināšanas politikai, iekļaut psiholoģisko un medicīnisko palīdzību, informācijas kampaņas un īpašas programmas dažādām sociālajām grupām;

5. smēķēšanas uzsākšanas prevencija jauniešiem - ieviest ilgtermiņa prevencijas plānu tieši šai mērķgrupai, koncentrējoties uz attieksmes maiņu caur izglītību un sociālo reklāmu.